مقاومت های ضد میکروبی؛ علل پیدایش

آنتی بیوتیک ها داروهایی موثر برای مقابله با باکتری ها و از جمله مهم ترین اکتشافات پزشکی در قرن 20 میلادی هستند. ارائه آنتی بیوتیک ها روندهای درمانی را تغییر و جان میلیون ها نفر را از عفونت های باکتریایی نجات داد. استفاده از آنتی بیوتیک ها تنها محدود به پزشکی نمی باشد بلکه از آنها در دامپزشکی و پرورش حیوانات هم استفاده می شود. در حقیقت بسیاری از کشورهای توسعه نیافته یا در حال توسعه سال هاست از آنتی بیوتیک ها به منظور پیشگیری از بیماری های عفونی در پرورش حیوانات استفاده می کنند. به دلیل استفاده بیش از حد و نادرست از آنتی بیوتیک ها، علیه آنها مقاومت ایجاد گشته است.

مقاومت ضد میکروبی به حالتی گفته می شود که میکروارگانیسم های مختلف مانند ویروس ها، باکتری ها، قارچ ها و انگل ها در حضور داروهایی که باید آنها را از بین ببرند، زنده مانده و به رشد و تکثیر خود ادامه می دهند.

عفونت با این میکروارگانیسم های مقاوم به سختی درمان می شود و معمولا بیماری هایی شدید ایجاد می کنند که حتی ممکن است منجر به مرگ شود.

مقاومت ضد میکروبی (AMR) یک پدیده غیر قابل اجتناب است که رخداد و انتشار آن در قرن 21 میلادی افزایش یافته و به تهدیدی جدی برای سلامت عمومی تبدیل گشته است و به همین دلیل نیازمند اقدامات و مداخلات جدی می باشد.

چه عواملی در پیدایش و گسترش مقاومت آنتی بیوتیکی نقش دارند؟

استفاده بیش از حد و نادرست از آنتی بیوتیک ها

از همان ابتدای کشف و استفاده بالینی از آنتی بیوتیک ها در دهه 1940 میلادی، الکساندر فلمینگ (کاشف پنی سیلین) در مورد تقاضای زیاد برای آنتی بیوتیک ها در آینده که می تواند منجر به استفاده بیش از حد از آنها شود، هشدار داده بود.

مطالعات زیادی نشان می دهند که در سراسر دنیا تعداد زیادی از مردم تصور می کنند که آنتی بیوتیک ها در درمان عفونت های ویروسی مثل سرماخوردگی و آنفلوآنزا نیز موثرند که تصوری اشتباه می باشد. به علاوه مدیریت و درمان بیماران در کشورهای در حال توسعه که نواقصی در سیستم های تشخیصی آنها وجود دارد، اغلب با تجویز دارو، به خصوص آنتی بیوتیک ها، انجام می پذیرد. تجویز و استفاده از آنتی بیوتیک ها در مواقعی که برای درمان بیماری لازم نیستند، یکی دیگر از مثال های استفاده نادرست از آنتی بیوتیک ها می باشد که در ایجاد مقاومت آنتی بیوتیکی نقش دارد. به علاوه در کشورهای در حال توسعه، بسیاری از آنتی بیوتیک ها کیفیت پایینی دارند و بدون نسخه به فروش می رسند. در نتیجه بیماران به راحتی به این داروها دسترسی داشته و حتی در مواردی که آنتی بیوتیک ها برای درمان بیماری لازم نیستند از آنها استفاده می کنند. از طرفی تجویز دوره های طولانی مدت مصرف آنتی بیوتیک توسط پزشکان نیز می تواند در بروز مقاومت آنتی بیوتیکی نقش داشته باشد. تبلیغات و پیشنهادهای مالی شرکت های داروسازی برای تجویز بیش از حد آنتی بیوتیک ها در این موضوع نقش مهمی دارد. یکی دیگر از عواملی که سبب تجویز غیر ضروری آنتی بیوتیک ها می شود، درخواست بیماران برای تجویز این داروهاست. برخی پزشکان برای این که بیماران خود را راضی نگه دارند طبق درخواست آنها آنتی بیوتیک تجویز می کنند و از دستورالعمل های استاندارد تجویز آنتی بیوتیک در بیماری ها پیروی نمی کنند. هم چنین در صورتی که بیماران به محض برطرف شدن علائم بالینی مصرف آنتی بیوتیک را قطع نموده و دوره درمان آنتی بیوتیکی را تکمیل نکنند،  به مرور زمان سبب ایجاد مقاومت آنتی بیوتیکی می گردد.

استفاده از آنتی بیوتیک ها در کشاورزی و دامپروری

یکی دیگر از علل مهم ایجاد مقاومت ضد میکروبی استفاده از آنتی بیوتیک ها در پرورش حیوانات است. برای مثال تنها در ایالات متحده آمریکا حدود 80% کل آنتی بیوتیک های فروخته شده در زمینه پرورش حیوانات مصرف می گردد. در سال 2010 میلادی، 63200 تن آنتی بیوتیک در سراسر دنیا برای پرورش دام، طیور و آبزیان مورد استفاده قرار گرفت که این مقدار از استفاده انسانی آنتی بیوتیک ها هم بیشتر است. در پرورش حیوانات علاوه بر استفاده از آنتی بیوتیک ها برای درمان بیماری ها، این داروها به طور گسترده با هدف پیشگیری از بیماری (پروفیلاکسی)، بهبود عملکرد رشد و افزایش بازدهی مصرف خوراک به آب و غذای حیوانات سالم افزوده می شود. به خصوص استفاده از آنتی بیوتیک ها با دوزی کمتر از دوز درمانی به عنوان محرک رشد نقش مهمی در پیدایش مقاومت ضد میکروبی دارد.

افزایش جمعیت

جمعیت جهان در سال 1999 میلادی از 6 میلیارد نفر عبور کرد و انتظار می رود تنها تا چند سال آینده به 8 میلیارد نفر نیز برسد. افزایش جمعیت فرصت را برای انتشار و ازدیاد بیماری های عفونی فراهم کرده است. از طرفی برای تامین غذای این جمعیت، سیستم های پرورشی و کشاورزی بسیار بزرگ و متراکم شده اند و معمولا در نزدیکی محل سکونت انسان ها قرار دارند. در نتیجه با افزایش جمعیت، آنتی بیوتیک بیشتری در بخش های پزشکی و دامپزشکی استفاده می شود که خود به ایجاد مقاومت آنتی بیوتیکی و انتشار آن کمک می کند.

افزایش سطح درآمد

بین سال های 2000 تا 2015 میلادی استفاده از آنتی بیوتیک ها در سراسر دنیا افزایشی 65 درصدی داشته است. این افزایش قابل توجه عمدتا به دلیل استفاده بیش از حد از آنتی بیوتیک ها در کشورهای در حال توسعه است که با افزایش درآمد مردم این کشورها ارتباط مستقیم دارد. در حقیقت افزایش رشد تولید داخلی و استانداردهای زندگی در کشورهای کم درآمد منجر به افزایش مصرف آنتی بیوتیک ها گشته است. به علاوه افزایش سطح درآمد مردم در کشورهای در حال توسعه سبب افزایش مصرف پروتئین های حیوانی شده در نتیجه آنتی بیوتیک بیشتری نیز برای پرورش آنها استفاده گشته است.

سهولت در مسافرت

مطالعات نشان داده اند که روش های جدید و راحت حمل و نقل انسان ها، حیوانات و کالاها بین نقاط مختلف دنیا در انتشار مقاومت ضد میکروبی در سراسر دنیا نقش مهمی داشته اند. 

عدم تمایل به انجام واکسیناسیون

برنامه های واکسیناسیون رخداد بیماری های عفونی را به شدت کاهش می دهند. با این حال برخی افراد راضی به انجام واکسیناسیون نمی شوند. با افزایش تعداد افراد غیرواکسینه، بیماری هایی که قبلا در بین جمعیت کاهش یافته بود و تعداد پاتوژن ها در بین جمعیت دوباره زیاد می شود. در نتیجه ریسک افزایش تعداد میکروارگانیسم های مقاوم به ترکیبات ضد میکروبی هم افزایش می یابد. هم چنین با افزایش رخداد بیماری های عفونی مصرف آنتی بیوتیک هم در جامعه بالا می رود که می تواند نقش مهمی در پیدایش مقاومت آنتی بیوتیکی داشته باشد.

زیرساخت های بهداشتی

محیط های غنی از مواد مغذی و حاوی تعداد زیاد باکتری، مکانی مناسب برای ایجاد مقاومت آنتی بیوتیکی می باشند. فاضلاب های تصفیه نشده چنین محیطی هستند و نقش مهمی در پیدایش و انتقال باکتری های مقاوم و ژن های مقاومت دارند. ورود فضولات و مواد دفعی به محیط زیست از طریق تصفیه ضعیف و تخلیه غیر قانونی فاضلاب ها سبب آلودگی محیط با این عوامل می شود.

هم چنین مصرف آنتی بیوتیک ها به صورت فردی یا در بیمارستان ها و کلینیک ها و معدوم سازی نادرست آنها، سبب باقی ماندن آنتی بیوتیک ها در زباله ها می شود. این باقیمانده های دارویی در زباله ها می توانند در ایجاد مقاومت آنتی بیوتیکی نقش مهمی داشته باشند. از طرفی به خصوص در کشورهای کم درآمد، محل های تخلیه و دفن زباله در نزدیکی مناطق مسکونی قرار دارد. در نتیجه باکتری های مقاوم و ژن های مقاومت ایجاد شده در این مکان ها به راحتی می توانند به مردمی که در آن نزدیکی سکونت دارند منتقل شوند. به علاوه آلودگی آب های زیرزمینی نواحی نزدیک این مکان ها با این پاتوژن های مقاوم هم دیده شده است.

تولید آنتی بیوتیک ها

آنتی بیوتیک ها تنها در نتیجه مصرف انسان، دام و کشاورزی وارد محیط نمی شوند، بلکه مکان های تولید آنتی بیوتیک نیز از جمله نقاط ورود آنتی بیوتیک به محیط زیست محسوب می شوند. در ابتدا، تولید آنتی بیوتیک ها منحصر به کشورهای پردرآمد بود اما امروزه تولید آنتی بیوتیک بیشتر در کشورهایی با درآمد کم یا متوسط انجام می شود. هزینه کمتر تولید در این کشورها، خود عاملی برای افزایش تولید این داروها در آنجا می باشد. دستمزد پایین و ضعف قوانین در زمینه محیط زیست از جمله علل هزینه پایین تولید در این کشورها می باشد اما این شرایط سبب آلودگی محیط زیست، از جمله آلودگی منابع آبی به باقیمانده های دارویی، گشته و در پیدایش و گسترش مقاومت آنتی بیوتیکی نقش مهمی دارد.

فاکتورهای زیستی

مقاومت آنتی بیوتیکی می تواند به صورت خود به خودی از طریق جهش و تکامل باکتریایی اتفاق بیفتد. به علاوه پلاسمیدها از طریق ترانسپوزون ها (transposon) می توانند انواع ژن های مقاومت را به دست آورند. این پلاسمیدها قادرند بین گونه های مختلف باکتریایی منتقل شوند و مقاومت آنتی بیوتیکی را انتشار دهند. به علاوه تبادل فاکتورهای ژنتیکی مقاومت بین باکتری ها از طریق انتقال افقی ژن می تواند انتشار مقاومت آنتی بیوتیکی را تسهیل کند.

فلزات سنگین و زیست کش ها (Biocides)

مکانیسم های مقاومت به فلزات سنگین و آنتی بیوتیک ها با یکدیگر شباهت های ساختاری و عملکردی دارند. گزارش شده است که باکتری‌های حامل ژن‌های مقاوم به فلزات، که اغلب روی پلاسمیدها قرار دارند، در مقایسه با باکتری‌هایی که این ژن ها را ندارند، احتمال بیشتری دارد که ژن های مقاومت آنتی بیوتیکی هم داشته باشند. 

زیست کش ها گروهی از ترکیبات شیمیایی هستند که علیه طیف وسیعی از میکروارگانیسم ها اثرات کشندگی دارند یا جلوی تکثیر آنها را می گیرند. غلظت های کمتر از دوز کشنده زیست کش ها نیز می تواند جهش هایی که منجر به مقاومت آنتی بیوتیکی می شوند را تسهیل کنند؛ درست مانند حالتی که آنتی بیوتیک ها با دوزی کمتر از دوز کشنده سبب جهش و ایجاد ژن های مقاومت می شوند. ژن های مقاومت به زیست کش ها و آنتی بیوتیک ها اغلب روی یک پلاسمید قرار دارند که این امر انتقال آنها بین جمعیت های میکروبی را تسهیل می کند.

ناقص بودن اطلاعات موجود

کامل نبودن اطلاعات در مورد مقاومت ضد میکروبی سبب تداوم ایجاد و گسترش آن می شود زیرا آمار و جزئیات استفاده از آنتی بیوتیک های مختلف در بخش های پزشکی و دامپزشکی در سراسر دنیا به صورت سیستماتیک جمع آوری نمی شود. به همین دلیل وجود سیستم های نظارت جهانی با کیفیت برای تعیین و شناسایی مشکلات مرتبط با استفاده از ترکیبات ضد میکروبی ضروری می باشد. به علاوه این سیستم های نظارتی می توانند میزان اثرگذاری اقداماتی که برای مقابله با مقاومت ضد میکروبی انجام می شوند را هم مشخص کنند. همکاری بین بخش های مختلف مثل پزشکی، دامپزشکی، کشاورزی و …  می تواند در برطرف نمودن این نواقص نقش مهمی داشته باشد.

نتیجه گیری

مقاومت ضدمیکروبی چالشی جدی و جهانی است که جان میلیون ها نفر را به خطر انداخته و مانع رشد و پیشرفت اقتصادی کشورها می گردد. بنابراین مقابله با این خطر بزرگ حائز اهمیت زیادی می باشد. اطلاع رسانی و افزایش آگاهی در مورد موضوع مقاومت ضدمیکروبی، به خصوص در زمینه علل ایجاد کننده، می تواند در پیشگیری از ایجاد و انتشار این مشکل، نقشی اساسی داشته باشد. زیرا با شناخت بهتر این عوامل و کنترل و پرهیز از آنها می توان با مقاومت ضد میکروبی مقابله نمود.