مقاومت ضد میکروبی؛ نقش صنعت پزشکی

بیماری های عفونی در طول تاریخ علت اصلی مرگ و میر در انسان ها و حیوانات بوده اند. در ابتدای قرن 20 میلادی، بیماری های عفونی عامل یک سوم مرگ ها و جزو 10 علت اصلی مرگ و میر و تلفات محسوب می شدند. پیشرفت های دارویی و پزشکی مثل کشف پنی سیلین و هم چنین بهبود وضعیت بهداشت نقش مهمی در کاهش تلفات ناشی از بیماری های عفونی ایفا کردند. با کشف پنی سیلین توسط فلمینگ و شروع عصر طلایی توسعه آنتی بیوتیک ها، تعداد زیادی از این دارو ها تولید و روانه بازار شدند و افراد بسیاری به این باور رسیدند که بیماری های عفونی به زودی و برای همیشه از بین خواهند رفت. با این حال، امروزه بیماری های عفونی، به خصوص آنهایی که با آنتی بیوتیک های موجود درمان نمی شوند، دوباره در حال افزایش می باشند. میکروارگانیسم های بیماری زا به مرور زمان نسبت به آنتی بیوتیک های موجود مقاوم شده و تهدیدی جدی برای سلامت انسان، دام و محیط زیست در سراسر جهان محسوب می شوند. پیش بینی می شود در صورتی که با این مشکل مقابله نشود، تا سال 2050 میلادی منجر به مرگ سالیانه 10 میلیون نفر و حدود 100 میلیارد دلار زیان اقتصادی می گردد. از آنجایی که میکروارگانیسم های بیماری زا دائما در حال مقاوم شدن نسبت به دارو های ضد میکروبی می باشند، بنابراین شناسایی عواملی که سبب ایجاد و گسترش مقاومت ضد میکروبی می شوند و مقابله با آنها امری ضروری است.

صنعت پزشکی چه نقشی در پیدایش و گسترش مقاومت میکروبی دارد؟

استفاده نادرست از آنتی بیوتیک ها

عدم قانون گذاری، به خصوص در بخش خصوصی، منجر به تشخیص و تجویز اشتباه آنتی بیوتیک ها شده و در نهایت منجر به مقاوم شدن میکروارگانیسم ها و افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی می شود. هم چنین باید به این نکته توجه داشت که آنتی بیوتیک ها تاثیری بر عفونت های ویروسی نداشته و تجویز آنها در عفونت های ویروسی تنها سبب ایجاد مقاومت ضد میکروبی می گردد. به علاوه در بسیاری از مواقع آنتی بیوتیک اختصاصی عفونت باکتریایی تجویز نمی شود که این موضوع نیز در ایجاد و گسترش مقاومت میکروبی نقش مهمی دارد. در صورتی که بیمار دوره درمان آنتی بیوتیکی خود را به طور کامل طی نکند، بعضی از باکتری ها زنده مانده و نسبت به آن آنتی بیوتیک مقاوم می شوند. از طرفی استفاده مکرر و بیش از حد از آنتی بیوتیک به دلایل اشتباه، مثلا برای درمان عفونت های ویروسی، نیز در ایجاد و انتشار مقاومت ضدمیکروبی نقش دارد. گاهی نیز مسائل مالی در تجویز بیش از حد آنتی بیوتیک ها نقش دارد. برای مثال برخی پزشکان یا بیمارستان ها، در ازای تجویز آنتی بیوتیک خاصی از شرکت دارویی تولید کننده آن مبلغ یا امتیازی را دریافت می کنند. برخی مواقع نیز پزشکان به درخواست خود بیمار آنتی بیوتیک تجویز می کنند تا رضایت بیمار را حفظ کنند.

کیفیت پایین آنتی بیوتیک های موجود

استفاده از آنتی بیوتیک های تاریخ گذشته ریسک مقاومت آنتی بیوتیکی را 2 تا 6 برابر افزایش می دهد. تاریخ انقضای مشخص شده روی دارو در حقیقت عمر قفسه ای آن را در حالتی که در شرایط مناسب از نظر نور، دما و رطوبت نگهداری شود، نشان می دهد اما دمای بالا، نور مستقیم و رطوبت می توانند سبب تجزیه آنتی بیوتیک، پیش از زمان تعیین شده، گردند. بنابراین شرایط نامناسب پخش و نگهداری داروها روی عملکرد آنها تاثیر منفی گذاشته و با استفاده از چنین داروهایی دوز درمانی به بدن بیمار نمی رسد. در بسیاری از مواقع هم، داروخانه ها داروهایی که به تاریخ انقضای خود نزدیک شده اند را به صورت رایگان در اختیار مردم قرار می دهند. در نهایت با استفاده از این داروها، هیچ ماده موثره ای به بدن نرسیده یا به مقدار کم به بدن می رسد و منجر به ایجاد مقاومت دارویی می گردد. بنابراین در سراسر دنیا آنتی بیوتیک ها باید تحت شرایط بهینه تولید (GMP) ساخته شده و تضمین کیفیت شوند تا مقاومت آنتی بیوتیکی کاهش یابد.

عدم وجود روش های تشخیصی مناسب

تشخیص اشتباه و استفاده نا به جا از آنتی بیوتیک ها می تواند منجر به ایجاد مقاومت آنتی بیوتیکی شود. معمولا برای درمان عفونت ها از روش های تشخیصی دقیق و مناسب استفاده نشده و در نتیجه آنتی بیوتیک ها در شرایطی که نیازی به آنها نیست تجویز می شوند. بسیاری از روش های تشخیصی که برای تایید عفونت به کار می روند غیر قابل اعتماد و غیر متداول بوده و به همین دلیل بسیاری از پزشکان برای تشخیص، تنها به علائم بالینی اکتفا کرده و از روش های آزمایشگاهی استفاده نمی کنند. در نتیجه میزان مصرف آنتی بیوتیک های وسیع الطیف افزایش یافته و سبب ایجاد مقاومت آنتی بیوتیکی می شود زیرا در این حالت میکروارگانیسم های فلور دستگاه گوارش نسبت به دارو مقاوم شده و این مقاومت را به پاتوژن ها منتقل می کنند. پس عدم وجود روش های تشخیصی مناسب سبب افزایش مقاومت میکروبی می شود. 

افزایش سطح درآمد مردم

بین سال های 2000 تا 2015 میلادی، مصرف آنتی بیوتیک ها در سراسر جهان افزایشی 65 درصدی داشت. این افزایش قابل توجه در مصرف آنتی بیوتیک ها در سراسر جهان عمدتا به دلیل استفاده بیش از حد از آنها در کشورهای در حال توسعه بود که ارتباط مستقیمی با افزایش درآمد مردم این کشورها داشت. در حقیقت بهبود وضعیت اقتصادی و افزایش استانداردهای زندگی مردم در کشورهایی با درآمد کم یا متوسط ارتباط مستقیم با افزایش مصرف آنتی بیوتیک ها دارد. 

در دسترس بودن آنتی بیوتیک ها

دسترسی راحت مردم به آنتی بیوتیک ها یکی از مهم ترین فاکتورهایی است که در ایجاد و گسترش مقاومت آنتی بیوتیکی نقش دارد. در کشورهای در حال توسعه معمولا قوانین کم و محدودی برای داروخانه ها وجود دارد که منجر به این مشکل می شود. در این کشورها، آنتی بیوتیک ها اغلب بدون نسخه پزشک نیز فروخته می شوند که منجر به استفاده بیش از حد از آنها به دلیل خود درمانی می شود. خود درمانی با آنتی بیوتیک ها سبب افزایش احتمال استفاده نادرست از این دارو ها شده و فرد را در معرض خطر عوارض جانبی دارو قرار می دهد، علائم بالینی بیماری را می پوشاند در حالی که بیماری هنوز در جریان است و سبب توسعه مقاومت در میکروارگانیسم ها می شود.

قوانین ضعیف در مورد استفاده از آنتی بیوتیک ها در بیمارستان

عفونت های بیمارستانی یکی از منابع اصلی عفونت های مقاوم به درمان در کشورهای توسعه یافته محسوب می شوند. در بیمارستان از آنتی بیوتیک ها علاوه بر درمان عفونت ها، به منظور پروفیلاکسی و پیشگیری از عفونت در طی عمل های جراحی نیز استفاده می شود. استفاده گسترده از آنتی بیوتیک ها همراه با ارتباط نزدیک با بیماران نقش مهمی در توسعه و انتشار عفونت های مقاوم به درمان در بیمارستان ها دارد. براساس آمار، نرخ مقاومت در عفونت های بیمارستانی در حال افزایش است و مهم ترین فاکتور هایی که در ایجاد آن نقش دارند شامل استفاده بیش از حد از آنتی بیوتیک ها به دلیل عدم وجود قانون و انتقال عفونت های مقاوم بین بیماران به دلیل عدم استفاده از دستکش و شستن مرتب دست ها می باشد. افزایش قانون گذاری ها در بیمارستان در کاهش عفونت های بیمارستانی، به خصوص عفونت های مقاوم به درمان، عملکرد موفقیت آمیزی داشته است. بسیاری از بیمارستان ها اقداماتی مانند شستن دست ها بین معاینه و رسیدگی به بیماران مختلف، ضدعفونی دست ها با الکل قبل از ورود به اتاق بیمار و استفاده از دستکش برای همه کاراها را ضروری کرده اند. با این که این اقدامات انتقال میکروارگانیسم های مقاوم را کاهش می دهد اما تاثیری بر توسعه مقاومت آنتی بیوتیکی که به دلیل تجویز و استفاده نادرست از آنتی بیوتیک ها اتفاق می افتد، ندارد. با این حال پایش و محدودیت استفاده از آنتی بیوتیک ها در سطح بیمارستان ها در بهبود روند تجویز آنتی بیوتیک ها نقش مثبتی داشته است. به همین دلیل هم بسیاری از بیمارستان ها برنامه نظارت بر مصرف درست و منطقی آنتی بیوتیک ها را اجرا می کنند که منجر به کاهش استفاده از داروهای ضدمیکروبی از جمله آنتی بیوتیک ها، کوتاه شدن دوره درمان با این داروها، کاهش استفاده نادرست از آنها و واکنش های نامطلوب گشته است.  هم چنین در صورتی که این برنامه ها بیش از 6 ماه ادامه پیدا کنند منجر به کاهش توسعه مقاومت دارویی می شوند.

عدم انجام واکسیناسیون

ناتوانی در اجرای گسترده و کافی برنامه های واکسیناسیون نیز در مقاومت میکروبی نقش دارد. در مناطقی که زیرساخت های بهداشتی ظرفیت اجرای واکسیناسیون برای عفونت های باکتریایی را ندارند، آنتی بیوتیک ها باید این نقص را پوشش دهند. زیرا عدم واکسیناسیون سبب افزایش رخداد عفونت و در نتیجه مصرف بیشتر آنتی بیوتیک ها می شود. از طرفی واکسن تنها سبب ایجاد ایمنی در افرادی که واکسینه شده اند می شود و آنهایی که واکسینه نشده اند می توانند درگیر بیماری شوند و در نتیجه سبب افزایش پاتوژن ها در بین جمعیت می شوند. بنابراین افرادی که واکسینه نمی شوند علاوه بر اینکه سلامت خود را به خطر می اندازند، سبب افزایش مخازن بیماری در جمعیت می گردند. لازم به ذکر است که این عوامل عفونی می توانند به داروهای ضد میکروبی مقاوم شده و عفونت های مقاوم به درمان ایجاد کنند.

عدم انجام تحقیقات در مورد آنتی بیوتیک های جدید

با وجود این که مقاومت آنتی بیوتیکی یک خطر جهانی محسوب شده و روز به روز در حال افزایش است اما تحقیقات برای پیدا کردن آنتی بیوتیک های جدید به منظور مقابله با بیماری های عفونی بسیار آهسته صورت می گیرد. در حالی که بین دهه های 1950 تا 1970 میلادی آنتی بیوتیک های زیادی در گروه های مختلف کشف شدند، بعد از آن هیچ گروه آنتی بیوتیکی جدیدی کشف نشده است و تنها 3% داروهایی که بین سال های 1998 تا 2002 میلادی توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) مجوز گرفتند، آنتی بیوتیک های جدید بودند. نبود انگیزه مالی و وجود قوانین سخت گیرانه عوامل اصلی عدم تولید آنتی بیوتیک های جدید هستند.

عدم وجود سیستم های نظارتی برای توسعه مقاومت آنتی بیوتیکی

علی رغم ضرورت نظارت مناسب بر توسعه مقاومت آنتی بیوتیکی، در اکثر کشورهای در حال توسعه، نظارت کمی بر این قضیه وجود داشته یا هیچ نظارتی صورت نمی گیرد. سازمان جهانی بهداشت (WHO) در سال 2014، اولین گزارش خود در مورد مقاومت ضد میکروبی را منتشر کرد که در آن اطلاعات ملی کشور ها راجع به 9 عفونت باکتریایی/ ترکیب آنتی بیوتیکی که بیشترین اهمیت را برای سلامت جهانی دارند، جمع آوری کرده بود. اطلاعات به دست آمده نشان داد که از 194 کشور، تنها 129 کشور این اطلاعات را داشته و از میان آنها فقط 22 کشور اطلاعات کامل در مورد هر 9 عفونت مقاوم به آنتی بیوتیک را داشتند. این گزارش WHO علاوه بر این که میزان بالای مقاومت آنتی بیوتیکی در سراسر دنیا را نشان داد، عدم همکاری و نقص در زمینه نظارت، به خصوص در کشورهای در حال توسعه با ریسک بالای مقاومت میکروبی، را هم مشخص کرد. از این رو سازمان بهداشت جهانی به منظور کاهش این نقصان، سیستم نظارت جهانی مقاومت ضد میکروبی (AMR) به نام GLASS را راه اندازی نمود و تا دسامبر سال 2017، بیش از یک چهارم کشورهای عضو WHO وارد این سیستم شدند. با این حال هنوز هم محدودیت هایی در زمینه نظارت، به خصوص در کشور های در حال توسعه که منابع و زیرساخت های مناسب برای بهبود نظارت بر توسعه مقاومت میکروبی را ندارند، وجود دارد که باید هر چه سریع تر برطرف شوند.

نتیجه گیری

بحران فعلی مقاومت ضد میکروبی احتمالاً یکی از ویژگی‌های دائمی جامعه بشری است که باعث افزایش رنجش انسان و هزینه‌های اجتماعی می‌شود. مدیریت این بحران به گونه ای که تأثیر آن بر بشریت محدود شود، مستلزم یک تغییر اساسی در درک جهانی استفاده از داروهای ضد میکروبی از جمله آنتی بیوتیک ها است و لازم است تا هرچه سریع تری گام موثری در جهت کاهش مقاومت آنتی بیوتیکی برداشته شود.